职业性慢性化学物中毒性周围神经病的诊断

适用于职业活动中因化学物慢性中毒引起的周围神经病诊断及处理；规定诊断原则、诊断分级和处理原则。

依据：PDF 第 3 页，1

注明日期的引用文件只适用注明版本；未注明日期的引用文件适用其最新版本，包括所有修改单。

依据：PDF 第 3 页，2

应有长期密切接触神经毒物的职业史，以周围神经病为主的临床表现，并结合神经-肌电图结果和现场职业卫生调查资料综合分析；排除其他原因所致类似疾病后方可诊断。

依据：PDF 第 3 页，3

长期密切接触神经毒物后，出现四肢远端为主的肌肉无力，肢体麻木或烧灼样、蚁走样、切割样等感觉异常，可伴四肢湿冷、无汗或多汗；并出现以下情况之一：①四肢对称性手套、袜套样分布的感觉减退或过敏，同时伴振动觉障碍或跟腱反射减弱；②四肢受累肌肉肌力减退至4级；③神经-肌电图提示轻度周围神经损害。

依据：PDF 第 3 页，4.1

在轻度中毒基础上，具有下列之一：①跟腱反射消失，或深感觉明显障碍伴感觉性共济失调；②四肢受累肌肉肌力减退至3级，可伴肌肉萎缩；③定位明确的脑神经损害；④神经-肌电图提示周围神经损害明显，如神经传导速度中度减慢，或感觉和运动动作电位波幅中度降低。

依据：PDF 第 3 页，4.2

在中度周围神经病基础上，具有以下情况之一：四肢受累肌肉肌力减退至2级及以下，或神经-肌电图检查提示周围神经损害严重，如神经传导速度重度减慢，或感觉和运动动作电位波幅重度降低。

依据：PDF 第 3 页，4.3前提及(a)；PDF 第 4 页，4.3(b)

诊断明确后及时脱离接触作业；有相应指征者可应用络合剂或特效解毒剂；按需要给予B族维生素、含硫氨基酸等促进神经修复，并进行对症支持、功能锻炼及物理治疗。

依据：PDF 第 4 页，5.1

按GB/T 16180《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》处理。

依据：PDF 第 4 页，5.2；PDF 第 3 页，2

某些外源性化学物因选择性损害神经系统，或神经系统是其主要靶器官之一，称为神经毒物；靶器官可为中枢、周围神经系统，或二者兼有。

依据：PDF 第 5 页，A.1

起病多隐袭、缓慢渐进性加重，进展取决于化学物种类、接触时间和浓度；早期多以肌肉无力和浅感觉障碍为主。

依据：PDF 第 5 页，A.2

神经-肌电图检查对慢性中毒性周围神经病的早期诊断和鉴别诊断有重要意义，是诊断化学物慢性中毒性周围神经病的必需检查之一。EMG提供失神经和神经再支配信息，鉴别神经源性与肌源性损害，反映病变程度和范围并发现亚临床周围神经损害；NCV反映周围神经功能状态，有助于鉴别髓鞘或轴索损害及损害程度。EMG与NCV结合有助于周围神经、神经丛、神经根及前角细胞病变的定位诊断。

依据：PDF 第 5 页，A.6

每个实验室应建立自己的正常参考值；采用其他实验室参考值时，应保证测定条件一致。

依据：PDF 第 5 页，A.7

MCV或SCV检测能指明神经损害的具体部位并判断损害程度，但可与临床表现不完全平行。A.8以测定值与正常下限值相比，速度减慢或波幅下降25%以内为轻度损害，25%～45%为明显损害，45%以上为严重损害。原文对25%及45%端点的区间表述有重叠，未给出唯一端点归类。

依据：PDF 第 5 页，A.8

金属及类金属包括铅、铊、砷等；溶剂包括正己烷、汽油、二硫化碳、甲基正丁基甲酮、溴丙烷、氯丙烯等；其他包括丙烯酰胺、环氧乙烷等。该列举不应理解为穷尽清单。

依据：PDF 第 6 页，B.1-B.3

广义肌电图包括常规EMG、神经传导检测（NCS）、重复神经电刺激（RNS）、F波、H反射、瞬目反射（BR）、单纤维肌电图（SFEMG）、运动单位计数和巨肌电图等。本标准所称神经-肌电图使用常规同芯圆针电极记录静息和随意收缩电特性；运动NCS参数包括MCV、DML、CMAP波幅、面积和时限，感觉NCS参数包括SCV、波幅、面积和时限。

依据：PDF 第 7 页，C.1

不能。它用于前角细胞及以下（含神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉）病变的疾病诊断和鉴别诊断，不能用于病因学诊断。

依据：PDF 第 7 页，C.2.2

发现触摸设备外壳有电击样感觉或电源线破损时，应及时停止操作；检查还须遵守仪器安全要求并由专业人员定时检查漏电。

依据：PDF 第 7 页，C.3.2

存在出血倾向者应权衡利弊。血小板低于50×10⁹/L，或抗凝治疗时INR为1.5～2.0，针电极检查出血风险增加；若决定检查，建议先查表浅小肌肉并观察。血友病等遗传性凝血障碍者除非已纠正异常，应避免检查。

依据：PDF 第 7 页，C.3.6

安装起搏器者不能双侧同时进行NCS。植入心律转复设备或除颤器者应咨询心脏专科医生，刺激器距植入设备15 cm以上、接好地线，刺激电流时限不超过0.2 ms。

依据：PDF 第 7 页，C.3.7-C.3.8

检查者应熟悉神经解剖知识，并在检测前进行详细的神经系统检查。检查前应向患者解释：①检测过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神紧张；②检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感觉，运动NCS测定时会有肌肉收缩的动作；③针电极检查会有疼痛等。肌电图检查之前应常规进行神经传导检测。

依据：PDF 第 8 页，C.4.1-C.4.3

受试者坐位或卧位并尽量放松；针电极插入被检肌肉后，观察肌肉放松、轻度随意收缩和大力收缩状态下的电活动。

依据：PDF 第 8 页，C.5.1.1

MUAP是肌肉轻度随意收缩状态的电活动，即1个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和；不同肌肉有相应正常值。大多数电位为三相波或双相波。时限指电位偏离基线至回到基线的时间，针电极移动对其影响较小，是临床应用的重要指标；波幅指正负波峰的距离。相位指离开至返回基线的部分，正常一般不超过4相，超过4相称为多相波；正常肌肉多相波约占20%，但胫骨前肌可达35%。“约占20%”不表示上限。

依据：PDF 第 8 页，C.5.1.3

神经源性损害的MUAP表现为时限增宽、波幅升高、多相波百分比增加，募集可见高波幅单纯相或混合相；肌源性损害表现为时限缩短、波幅降低、多相波百分比增加，募集为低波幅干扰相。神经源性早期可仅有自发电位和募集异常而无MUAP改变，募集电位不可遗漏。

依据：PDF 第 8 页，C.5.1.5(a)-(c)；PDF 第 9 页，C.5.1.5(d)续页

为避免皮肤温度影响神经传导速度，NCS前应保证皮肤温度在30°C～32°C之间。

依据：PDF 第 9 页，C.5.2.1.1

给予单脉冲方形波刺激，1次/s～1.5次/s，波宽0.1 ms～0.2 ms；达到超强刺激（再加大刺激诱发电位不再增大）后，再增加强度30%。

依据：PDF 第 9 页，C.5.2.2.2

潜伏期是从刺激伪迹到诱发电位波形开始出现的时间，以ms测量；分别测定近端和远端刺激点的潜伏期，两者之差为该段神经两点间传导时间（ms）。用钢尺或骨盆尺精确测量两刺激点间距离。式(C.1)为v=s/t，v是传导速度（m/s）、s是距离（m）、t是时间（s）；代入时须对应公式所列单位。远端神经传导采用远端运动潜伏期表示。

依据：PDF 第 9 页，式(C.1)；PDF 第 9 页，C.5.2.2.3-C.5.2.2.4

单脉冲方形波刺激频率1次/s～1.5次/s、每次0.1 ms～0.2 ms，增强至引出最大的感觉动作电位；恒流刺激器刺激量一般33 mA～40 mA，最大不超过50 mA。

依据：PDF 第 10 页，C.5.2.3.2

刺激电极检查腓肠神经时用表面电极，其余用环形电极绕于手指或足趾，负极在近端指节、正极在末端指节，间距至少1 cm。条文列出正中神经中指、尺神经小指、腓肠神经外踝后下方的电极放置部位，并规定其放置部位无论作为远端点或近端点，均应放在测定运动神经传导速度时引出最大诱发电位的部位。原文未进一步说明这些点与感觉传导具体记录电极位置之间的对应关系，不据此推断中指或小指是记录点。腓肠神经记录电极置于小腿后侧、距刺激电极14 cm。

依据：PDF 第 9 页，C.5.2.3.1；PDF 第 10 页，C.5.2.3.1

终板区电活动包括终板噪声和终板极波。终板噪声波幅10 µV～50 µV、时限1 ms～2 ms；终板极波波幅100 µV～200 µV、时限3 ms～4 ms；终板区电活动声音似贝壳摩擦的杂音。

依据：PDF 第 8 页，C.5.1.2(b)

标准称正常大力收缩时通常为2 mV～4 mV；相型多为干扰相，健康人大力收缩时足够运动单位募集并使MUAP相互重叠、难以分辨基线。

依据：PDF 第 8 页，C.5.1.4

尺神经记录于手小指展肌；正中神经记录于手拇短展肌；胫神经记录于踇展肌；腓总神经记录于趾短伸肌。相应近远端刺激位置仍应按C.5.2.2.1分别设置。

依据：PDF 第 9 页，C.5.2.2.1

运动传导测定时，阴极置于远端、阳极在近端；C.5.2.2.1规定运动神经传导速度检测均用表面电极作刺激电极。顺行性感觉传导测定时，刺激电极置于手指或足趾末端，阴极在近端、阳极在远端；逆行性感觉传导测定时，刺激电极置于神经干，阴极在远端、阳极在近端。阴极与阳极之间的距离一般约2 cm。

依据：PDF 第 9 页，C.5.2.1.3(a)；PDF 第 9 页，C.5.2.2.1

需要使用叠加装置，叠加次数根据图形清晰度确定；诱发电位峰至峰的高度为电位波幅（电压）。C.5.2.3.4规定，潜伏期、刺激电极与记录电极间距离的测定方法及神经传导速度计算公式与式(C.1)相同。式(C.1)为v=s/t，v为传导速度（m/s）、s为距离（m）、t为时间（s）。该感觉条款明确测距对象为刺激电极与记录电极；此前运动条款C.5.2.2.3则测两刺激点潜伏期之差。原文未进一步说明感觉计算中t的具体对应，不能据此直接把运动的两刺激点潜伏期差当作感觉测量要求。

依据：PDF 第 10 页，C.5.2.3.3-C.5.2.3.4；PDF 第 9 页，式(C.1)；PDF 第 9 页，C.5.2.2.3-C.5.2.2.4

一般使用盘状表面电极和环指电极；也可用同芯针电极记录CMAP，或用单极针电极近神经记录SNAP。运动传导时作用电极置肌腹、参考电极置附近肌腱或附着点；顺行感觉记录电极置神经干，逆行感觉记录电极置于顺行刺激电极位置；地线置于刺激电极与记录电极之间。

依据：PDF 第 9 页，C.5.2.1.2-C.5.2.1.3(b)(c)

出血倾向者先评估利弊；血小板低于50×10⁹/L或抗凝时INR为1.5～2.0，针电极检查出血风险增加，若决定检查建议先查表浅小肌肉并观察。血友病或遗传性凝血障碍除非已纠正，否则应避免检查。肋间神经或Erb点刺激、颈棘旁肌、膈肌和前锯肌等检查须权衡利弊、慎重选择并严格规范操作以避免气胸。HIV或乙肝感染者建议使用一次性电极，非一次性电极按要求消毒，检查和处理电极时注意自身防护。

依据：PDF 第 7 页，C.3.6-C.3.10

第2章引用GB/T 16180《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》和GBZ 76《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》。附录A.10说明肌力分级标准参见GBZ 76；本标准没有在此另行完整列出肌力分级量表。

依据：PDF 第 3 页，2；PDF 第 5 页，A.10

尺神经：近端在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴窝之间，远端在腕横纹尺侧缘；正中神经：近端在肱骨内上髁上方，远端在腕横纹中点；胫神经：近端在腘窝中央（委中穴），远端在内踝后部；腓总神经：近端在腓骨小头外下方，远端在踝骨横纹处。FAQ-034说明各神经相应的记录肌。

依据：PDF 第 9 页，C.5.2.2.1

疾病多隐袭起病、缓慢渐进性加重；进展取决于化学物种类、接触时间和浓度等；早期多见肌肉无力和浅感觉障碍。

依据：PDF 第 5 页，A.2

前言记载本标准依据《中华人民共和国职业病防治法》制定，按GB/T 1.1—2009规则起草，由卫生部职业病诊断标准专业委员会提出。

依据：PDF 第 2 页，前言

主要临床类型为多发性周围神经病，运动和感觉神经同时受累；因化学物种类不同，运动或感觉表现可有所侧重。

依据：PDF 第 5 页，A.3

慢性铅中毒可引起周围神经病，临床主要表现为不对称的肌力减退、肌肉萎缩、垂腕、垂足和感觉异常。慢性中毒性多发性周围神经病可伴有脑神经损害，诊断时应主要以客观检查为主。

依据：PDF 第 5 页，A.5

需与免疫性、血管炎性、炎症性、代谢性、营养障碍性、副肿瘤性等周围神经病鉴别。

依据：PDF 第 5 页，A.9

插入电位由针电极插入时机械刺激肌纤维或神经末梢产生，呈成簇并伴清脆声，持续约300 ms；针电极停止移动即消失。终板区包括终板噪声和终板极波，其幅值/时限分别为10 µV～50 µV、1 ms～2 ms及100 µV～200 µV、3 ms～4 ms；声音似贝壳摩擦的杂音。

依据：PDF 第 8 页，C.5.1.2(a)-(b)

异常自发电位包括正锐波、纤颤电位、束颤电位、复合重复放电、肌颤搐放电和肌强直放电等；3%～4%的健康人肌肉可有机会发现一处正锐波或纤颤电位。募集电位的异常也用于肌电图判断，不能遗漏。

依据：PDF 第 8 页，C.5.1.5(a)-(c)；PDF 第 9 页，C.5.1.5(d)续页

广义肌电图包括常规肌电图（EMG）、神经传导检测（NCS）、重复神经电刺激（RNS）、F波、H反射、瞬目反射（BR）、单纤维肌电图（SFEMG）、运动单位计数、巨肌电图等。本标准所称神经-肌电图运用常规同芯圆针电极，记录肌肉静息和随意收缩的各种电特性。神经传导检测包括运动和感觉传导测定；运动参数包括MCV、末端潜伏期DML、CMAP波幅、面积和时限，感觉参数包括SCV、波幅、面积和时限。

依据：PDF 第 7 页，C.1

主要临床类型为多发性周围神经病，运动和感觉神经同时受累，因化学物不同可有侧重。病理类型主要分为轴索病和髓鞘病，中枢-周围性远端型轴索病最常见，髓鞘病相对少见；病理改变无特异性。随病程进展可同时存在轴索改变和脱髓鞘改变；轴索损害可产生继发性脱髓鞘，严重脱髓鞘经常导致轴索继发性变性。

依据：PDF 第 5 页，A.3；PDF 第 5 页，A.4

化学物慢性中毒也可引起单神经病、多数单神经病等，但甚为少见；诊断时应慎重，需严格做好鉴别诊断工作。

依据：PDF 第 5 页，A.5

使用二相电源插座和插头供电，并保证插座地线完整；遵守仪器使用的安全要求，由专业人员定时检查设备的漏电情况。出现触摸设备外壳有电击样感觉或电源线破损等情况时，应及时停止操作。刺激电极不得置于心脏区域，刺激电极、记录电极和地线应置于同一侧肢体。对意识障碍或感觉障碍患者，应避免意外损伤。检查中不得将其他与电源线连接的设备与患者相连或接触，除非经过专业人员检查确认安全；测定过程中，患者不应接触肌电图设备外壳或面板。

依据：PDF 第 7 页，C.3.1-C.3.5

封面标示2013-02-07发布、2013-08-01实施。

依据：PDF 第 1 页，封面；PDF 第 1 页，封面；PDF 第 1 页，封面

C.5.1.5(a)规定，异常肌电图的插入电位可增多或减少。

依据：PDF 第 8 页，C.5.1.5(a)